I bambini, gli adolescenti e la scoliosi

Il dr. Cosimo Gigante, specialista in Ortopedia e Fisiatria, referente per il Veneto della S.I.T.O.P., Società Italiana Ortopedia e Traumatologia Pediatrica

Dr. Gigante, che cos'è esattamente la scoliosi?
“Si intende comunemente come scoliosi una deviazione laterale della colonna rispetto alla linea verticale (sul piano frontale). In realtà, essendo la scoliosi un’alterazione morfologica tridimensionale, è presente anche una deformità rotatoria dei corpi vertebrali (sul piano trasversale) ed una rettificazione delle curve fisiologiche di lordosi lombare e cifosi dorsale (sul piano laterale).
Perché si possa effettivamente parlare di scoliosi la deformità deve avere un carattere strutturale ed un grado angolare di deformità >10° Cobb (il 10% della popolazione presenta curve di minore entità che devono essere interpretate come fisiologica espressione di varianza costituzionale piuttosto che espressione di patologia scoliotica). E’ importante distinguere la scoliosi dalle comuni alterazioni posturali che non hanno valore patologico in quanto si tratta di atteggiamenti attivamente correggibili ed a carattere non evolutivo (in gergo tecnico queste condizioni vengono denominate paramorfismi fisiologici). La vera deformità scoliotica ha generalmente un carattere evolutivo.”

Come si può classificare la scoliosi?
“Sorvolando su considerazioni eccessivamente tecniche, sostanzialmente distinguiamo la scoliosi primitiva o idiopatica (da causa sconosciuta) dalla scoliosi secondaria (da causa nota). Quest’ultima può conseguire da una molteplicità di condizioni quali alterazioni malformative, malattie neuromuscolari, traumi, patologie tumorali, importanti differenze di lunghezza degli arti inferiori (dismetrie) e molte altre ancora.
Considerata la vastità dell’argomento e lo spazio ragionevolmente contenuto di questa intervista, ci soffermeremo esclusivamente sulla forma di scoliosi decisamente più comune che è quella cosiddetta idiopatica o primitiva, quella cioè di cui sostanzialmente ignoriamo le cause (eziopatogenesi).”
La causa della scoliosi primitiva è quindi sconosciuta, ma essa riconosce una matrice genetica. La scoliosi ha infatti carattere familiare, ma comunque non strettamente ereditario, in quanto si manifesta con una incidenza mutevole e non prevedibile (ereditarietà poligenica a penetranza variabile).
E’ importante sfatare falsi miti e luoghi comuni secondo i quali particolari posture o atteggiamenti, sport asimmetrici o una supposta azione deformante delle cartelle scolastiche possano favorire l’insorgenza della scoliosi. E’ altrettanto falso che la pratica di particolari sport quali il nuoto (sport peraltro certamente molto indicato nel soggetto in accrescimento) possa in qualche modo prevenire la scoliosi. Queste errate convinzioni possono condizionare la vita di relazione degli adolescenti e pesare molto negativamente in ambito familiare poiché introducono indesiderati elementi di conflittualità gratuita sulla base di pregiudizi totalmente errati.”

Quante e quali sono le forme di scoliosi idiopatica?
“La scoliosi idiopatica è suddivisa in tre forme sulla base dell’età di insorgenza: Scoliosi infantile (esordio entro il 3° anno di età); Scoliosi giovanile (esordio collocato tra il 3° ed il 10° anno di età); Scoliosi dell’adolescente (esordio dopo il 10° anno di età).”

Parliamo della scoliosi infantile...
“Questa poco comune forma di scoliosi, frequentemente associata ad altre anomalie presenti alla nascita quali torcicollo, deformità plastica del cranio e displasia dell’anca, riconosce una matrice posturale ed è di regola espressione delle potenzialità modellanti della parete uterina sul feto in accrescimento. Il 90% di queste scoliosi regredisce spontaneamente. Il restante 10% richiede un prolungato trattamento correttivo con busto ortopedico. In una ristretta minoranza di casi la scoliosi ha purtroppo un carattere gravemente evolutivo e può richiedere il trattamento chirurgico.”

Quella giovanile?
“A causa del suo esordio precoce (tra il 3° ed il 10° anno di età) questa scoliosi è frequentemente evolutiva e richiede quasi sempre il trattamento con busto ortopedico. Inoltre in forme con deformità angolare all’esordio maggiore di 20° Cobb è opportuna una valutazione neurologica ed una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) per escludere l’associazione con alcune particolari malformazioni del sistema nervoso centrale.”

E la scoliosi dell'adolescente?
“Si manifesta a partire dal 10° anno di età ed è la forma più comune di scoliosi. Deformità lievi e di scarsa rilevanza medica interessano il 3 - 5% degli adolescenti. Deformità pari o superiori ai 20° Cobb hanno carattere progressivo, necessitano di trattamento ma interessano fortunatamente una più ristretta fascia della popolazione (circa il 5 x 1000). Queste scoliosi presentano nel sesso femminile una incidenza 4 - 7 volte maggiore che nel sesso maschile.
La probabilità che la scoliosi evolva verso una forma severa di deformità dipende da molte variabili. Senza eccedere in tecnicismo possiamo dire che questo dipende soprattutto dal tipo di curva, dal grado di maturità scheletrica dell’adolescente (la prognosi è peggiore quanto più il paziente è scheletricamente immaturo) e dal grado di deformità (tanto più grave è la deformità tanto maggiore è la sua vocazione evolutiva in senso peggiorativo).”

Come si fa la diagnosi, e chi la fa?
“Premesso che non è possibile prevenire la scoliosi, un ruolo fondamentale nella prevenzione delle più temibili complicazioni della scoliosi è svolto dalla diagnosi precoce. E’ sufficiente un esame ispettivo della colonna e l’esecuzione del cosiddetto test di flessione (“forward bending test”) per evidenziare il caratteristico gibbo e sospettare la presenza di una scoliosi. Questa valutazione è di competenza del pediatra e sarà quindi proprio il medico di base del bambino o dell’adolescente a individuare i casi sospetti da inviare allo specialista. Il ruolo del pediatra di base è quindi di cruciale importanza nel consentire una diagnosi precoce e nell’inviare tempestivamente il paziente all’attenzione dello specialista ortopedico. Sarà quest’ultimo a prescrivere l’esame radiografico dal quale emergerà la conferma della diagnosi e dal quale scaturiranno le eventuali opportune prescrizioni terapeutiche.”

Perché è importante curare la scoliosi?
“Il principale motivo per cui i genitori si rivolgono al medico è l’inestetismo secondario all’asimmetria del tronco. Anche le adolescenti si mostrano generalmente sensibili alle implicazioni cosmetiche della scoliosi e patiscono un vulnus narcisistico non privo di ricadute psicologiche. Molti studi hanno tuttavia dimostrato che in pazienti con curve di entità modesta la qualità della vita e la capacità funzione della colonna è sovrapponibile a quella della popolazione normale. Curve di grado medio alto o severe sono invece causa di severe alterazioni artrosiche e sindromi dolorose della colonna vertebrale. Inoltre nelle forme più gravi si possono manifestare forme più o meno importanti di insufficienza cardio respiratoria di tipo restrittivo.
Quindi è importante curare la scoliosi sia per ragioni estetiche e psicologiche (prevenire macroscopiche deformità e l’accorciamento del tronco) che per ragioni prettamente mediche (prevenire sindromi dolorose della colonna e gravi forme di insufficienza cardiaca e respiratoria).”

Quando si curano le scoliosi?
“Non tutte le scoliosi richiedono il trattamento correttivo. L’opportunità dell’intervento medico viene valutata di caso in caso in relazione ad una molteplicità di parametri. Tra questi il più importante è il grado di deformità angolare della curva. Curve lievi possono essere esclusivamente monitorate ed essere oggetto di trattamento solo nel caso di dimostrato andamento evolutivo. Altri elementi che condizionano l’opportunità del trattamento sono la natura eziologica (la causa) della scoliosi, la sua aggressività e l’età del paziente (in generale la scoliosi è tanto più evolutiva quanto minore è l’età del bambino).”

Come si cura la scoliosi?
“Mentre semplici difetti posturali possono trarre vantaggio dalla ginnastica medica, la vera scoliosi richiede il trattamento con busto ortopedico correttivo.
Va però doverosamente premesso che nessun busto può “guarire” la scoliosi e risolvere la deformità. In alcuni casi può esservi un certo miglioramento della scoliosi ma più spesso si ottiene soltanto l’arresto della progressione della deformità scoliotica o se ne registra un contenuto incremento. La finalità ultima del busto è quindi soprattutto quella di contrastare la naturale evoluzione della curva oltre valori di deformità che possono richiedere il ricorso alla chirurgia.
Il ricorso al busto ortopedico è spesso indigesto agli occhi dei genitori e dell’adolescente. Quest’ultimo può manifestare un importante disagio psicologico che, se non adeguatamente gestito, può sfociare nell’abbandono o nella discontinuità del trattamento. Entrambe queste condizioni possono tradursi in in peggioramento talora severo della scoliosi. E’ quindi fondamentale riservare questo trattamento ai quei casi effettivamente meritevoli che lo specialista ortopedico dovrà attentamente e responsabilmente selezionare.
Esistono diversi tipi di busto correttivo e la scelta del medico è legata prevalentemente alla sua personale esperienza professionale.
Da tempo i busti con estensione mentoniera ed occipitale (che includono il collo del paziente) sono ormai riservati a pochi e selezionatissimi casi. La larga maggioranza della scoliosi può essere infatti trattata con busti ad estensione lombare o lombo dorsale la cui presenza difficilmente può essere percepita attraverso i vestiti. Tuttavia è innegabile un certo disagio particolarmente quando è richiesto l’utilizzo del busto a tempo pieno.
Fortunatamente per il trattamento della scoliosi dell’adolescente è da poco disponibile un busto ortopedico americano di nuova concezione il cui utilizzo è circoscritto alle ore esclusivamente notturne (“Night time Providence Orthosis”). Studi retrospettivi pubblicati su autorevoli riviste scientifiche, e condotti su larghe casistiche di pazienti seguiti sino al termine dell’accrescimento scheletrico, dimostrano che l’efficacia di questo busto non è assolutamente inferiore a quello dei busti tradizionali (che richiedono spesso l’utilizzo del busto a tempo pieno 24 / 24 ore).
E’ facile intuire i notevoli vantaggi di questo corsetto ortopedico: esso viene indossato solo nelle ore notturne nelle proprie mura domestiche, il ragazzo (più spesso la ragazza) non è costretto a condividere la diagnosi della scoliosi nel suo ambito relazionale esterno alle mura domestiche, massima libertà di movimento nelle ore diurne senza particolari limitazioni della pratica sportiva.
Tutte condizioni che migliorano la “compliance” e garantiscono una adesione meno sofferta al trattamento da parte dell’adolescente. Viene così ad essere quasi del tutto eliminato il fenomeno dell’abbandono del trattamento le cui gravi ricadute sull’aggravamento della scoliosi possono essere facilmente intuite.”

Quanto dura il trattamento?
“I controlli medici specialistici e radiografici hanno generalmente una cadenza semestrale. Con eccezione della scoliosi infantile, che spesso si risolve spontaneamente, il trattamento deve essere generalmente protratto sino al termine dell’accrescimento scheletrico. “

E' necessario eseguire le radiografie?
“Il monitoraggio della scoliosi in corso di trattamento richiede controlli radiografici generalmente semestrali. La radio esposizione è tuttavia abbastanza contenuta rispetto al passato sia perché l’acquisizione delle immagini può essere generalmente limitata alla sola proiezione antero posteriore, sia perché la moderna radiologia digitale è a bassa emissione di radiazioni. Inoltre la sede mediana del rachide consente la protezione di organi potenzialmente radiosensibili, quali le gonadi e la ghiandola mammaria, senza nulla togliere ai contenuti informativi dell’indagine radiografica.
Nella fase di screening ed in scoliosi lievi e ad andamento poco evolutivo l’indagine radiografica può essere in qualche caso sostituita da strumenti di rilevazione esterna della morfologia del rachide, cosiddetti spinometri, che utilizzando ultrasuoni o attraverso il principio della triangolazione delle luci consentono di ottenere una ricostruzione tridimensionale della colonna vertebrale senza ricorrere alle radiazioni.
Il grado di accuratezza e di affidabilità della rilevazione, ancora non paragonabile a quello della tradizionale radiografia, limitano tuttavia l’uso di queste tecnologie alla fase della diagnosi precoce ed al monitoraggio di curve lievi e non evolutive.”

Cosa fare nelle curve più gravi?
“La grande maggioranza delle scoliosi può essere trattata con il busto ortopedico. Tuttavia scoliosi tardivamente diagnosticate o intrinsecamente evolutive, le cosiddette scoliosi maligne, richiedono il trattamento chirurgico quando il grado angolare di deformità si colloca intorno ai 45° - 50° Cobb.
Negli anni 70’ - 80’ la tecnica di Risser prevedeva il confezionamento di gessi correttivi seguiti da una fusione chirurgica della deformità (cosiddetto intervento di artrodesi). Il post operatorio prevedeva un ulteriore lungo periodo di immobilizzazione in gesso, che veniva protratto sino all’attecchimento degli innesti ossei e quindi alla effettiva fusione della curva.
La metodica di Risser, che ha grandi meriti storici, è stata oggi completamente abbandonata a vantaggio di tecniche di artrodesi cosiddette strumentate che utilizzano impianti metallici in titanio che consentono la correzione intra operatoria della deformità. Si tratta di strumentari che garantiscono una eccellente stabilità primaria e non richiedono più l’uso del busto gessato previsto dalla metodica di Risser. Questi sofisticati interventi, la cui portata ed i cui rischi non possono essere certo banalizzati, vengono oggi eseguiti con successo nelle moderne Unità di Chirurgia Vertebrale.
In ogni caso il prezzo da pagare in termini funzionali è quello della fusione permanente di un tratto più o meno esteso della colonna che viene in quella sede deprivata dalla sua capacità di movimento.
Queste considerazioni fanno ora meglio comprendere quanto sia importante porre una diagnosi precoce di scoliosi al fine di limitare il numero di casi in cui si rende necessario il ricorso alla chirurgia.”