L'artrosi dell'anca e l'impianto di protesi

Il dr. Giovanni Grano, direttore dell'Unità di Ortopedia e Traumatologia dell'Ospedale di Cittadella, Centro Regionale Specializzato per lo studio, prevenzione e trattamento dell'artrosi deformante dell'anca (foto Alessandro Tich)

Ne parliamo con il dr. Giovanni Grano, direttore dell'Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia dell'Ospedale di Cittadella, Centro Regionale Specializzato per la prevenzione, lo studio e il trattamento dell'artrosi deformante dell'anca.

Dr. Grano, che cos'è e da cosa è causata l'artrosi dell'anca?
“L'artrosi dell'anca è una malattia degenerativa della cartilagine articolare e ha un carattere evolutivo. Progredisce, cioè, col tempo.
L’artrosi può essere primitiva o secondaria a patologie predisponenti.
Le forme primitive sono essenzialmente genetiche e sono dovute a mutazioni delle fibre collagene. Il collagene è uno dei principali costituenti del tessuto connettivo della cartilagine.
Le forme secondarie possono essere dovute ad alterazioni dello sviluppo sia dell’acetabolo che dell’epifisi prossimale del femore (displasia congenita dell’anca, malattia di Perthes, epifisiolisi, sindrome da impingement femoro-acetabolare nelle forme Cam o Pincer), a traumi (fratture-lussazioni ) o a patologie destruenti (artrite settica, malattie autoimmuni, emofilia, necrosi della testa del femore).”

Cosa si intende per impianto di protesi?
“La protesi d'anca è un mezzo meccanico, ovvero un'articolazione artificiale che si propone al paziente quando avverte dolore e ha una limitazione funzionale dell'anca, ad esempio quando fa fatica a svolgere normali attività come allacciarsi le scarpe, infilarsi i calzini, salire o scendere dalla macchina, salire o scendere le scale. E' limitata anche la deambulazione, dopo cento metri non riesce più a camminare. Questo rende al paziente una qualità di vita non più accettabile, bisogna quindi sostituire l'articolazione ammalata con un'articolazione artificiale.”

In base a quali criteri viene scelto il tipo di protesi da impiantare?
“E' la prima domanda che mi fanno i pazienti, che mi chiedono: “che protesi mi fa?”.
E io rispondo sempre che bisogna adattare la protesi al paziente che si ha di fronte. Dobbiamo considerare le caratteristiche anatomiche del femore, oltre ad altre variabili come ad esempio l'età o il peso. Se il paziente è giovane, la nostra preoccupazione sarà quella di consigliare la migliore protesi possibile per affrontare un ulteriore re-intervento nei prossimi 15-20 anni.
Infatti anche se l’affidabilità degli impianti protesici è notevolmente migliorata non dobbiamo dimenticare che le protesi, come tutti i mezzi meccanici, si usurano dopo un certo numero di anni. La durata di una protesi dipende dal corretto posizionamento e dal corretto uso da parte del paziente.”

Di quale materiale sono fatte le protesi?
“Le protesi sono tutte in titanio. La tribologia, e cioè la scienza che studia i materiali, indica nel titanio il materiale più adatto per la protesi sia sul versante dell'acetabolo che su quello femorale.
Ma la protesi deve articolarsi, e lo snodo necessita invece di un abbinamento di materiali.
La prima opzione è costituita dall'abbinamento ceramica-ceramica. Si tratta di ceramica “Biolox Delta”, materiale ad alta resistenza e a basso coefficiente di attrito che non causa il cosiddetto “debridement”, e cioè lo sfaldamento di piccole porzioni di materiale che sono la causa dello scollamento asettico delle componenti protesiche.
Un altro accoppiamento favorevole è ceramica-polietilene, due materiali con elasticità differente. Anche in questo caso, grazie ai polietileni di ultima generazione, si ha scarsa produzione di “debridement”.
L'abbinamento ceramica-ceramica è indicato per soggetti giovani, non eccessivamente pesanti. Mentre il ceramica-polietilene è indicato per soggetti anziani.
Poi c'è anche l'accoppiamento metallo-metallo...”

Che caratteristiche ha questo tipo di abbinamento?
“Il metallo-metallo è un abbinamento che ci permette di usare teste di grande diametro e che ha il vantaggio di migliorare notevolmente il raggio di mobilità dell'anca.
E' un accoppiamento che non tollera errori perché ha bisogno di essere ben posizionato nei compartimenti dell'acetabolo e del femore, altrimenti è a rischio “metallosi”: una conseguenza che causa a sua volta lo scollamento e il fallimento dell'impianto protesico.
Questo tipo di accoppiamento è consigliato nei soggetti oltre i 100 chili di peso.”

La scelta dei materiali dipende sempre dalle caratteristiche del paziente...
“Certamente. A tutt'oggi non esiste ancora il materiale ideale o universale. Dobbiamo, sulla base dei materiali forniti dalle industrie, utilizzare quello migliore per il paziente che abbiamo di fronte.”

Come si esegue l'intervento per l'impianto di protesi d'anca?
“Nell’ultimo decennio, le innovazioni nel campo delle tecniche chirurgiche hanno consentito di effettuare l’artroprotesi d’anca attraverso accessi chirurgici sempre più ridotti. Nasce così l’idea della chirurgia mini-invasiva. Considerato che l'elemento ammalato è l'anca, il chirurgo ha il compito di risparmiare tutti quei tessuti sani che incontra prima di raggiungere l’articolazione. E' quella che viene chiamata “tissue sparing surgery” e cioè “chirurgia di risparmio dei tessuti”: la cute, i muscoli, il tessuto emopoietico ovvero il sangue, e l'osso.”

Tutti questi tessuti vengono cioè “risparmiati” il più possibile dal bisturi?
“Sì. C'è il massimo risparmio della cute, con mini-incisioni che non vanno oltre i 10 cm.
Si opera poi attraverso i piani intermuscolari, senza toccare il tessuto muscolare per un migliore recupero post-operatorio del paziente, che dopo un giorno dall'intervento può camminare. Abbiamo un contenimento delle perdite ematiche, con una migliore “compliance” durante l'intervento e nel post operatorio.
C'è infine il risparmio di tessuto osseo, dove possibile, con l'impianto di protesi a conservazione del collo del femore: queste protesi - chiamate “short stem” - riguardano appunto i pazienti giovani, che dovranno avere in futuro un altro intervento, e permettono di conservare l'osso per un successivo re-impianto.”

Qual è la via chirurgica più indicata per l'impianto della protesi d'anca?
“E' la via chirurgica con la quale il chirurgo ha più familiarità. Può essere sia anteriore, che antero-laterale come pure laterale diretta o postero-laterale. Non è rilevante da che parte si entra, l'importante è il risultato finale. Tutte le strade, cioè, portano a Roma. L'importante è arrivare a Roma e arrivare bene.”